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有關商業醫療參保及理賠的提示

時間:2014-11-3 瀏覽次數:4506次
一、商業醫療參保所需材料:
1、二代身份證復印件;
2、銀行卡復印件;
3、開戶銀行全稱(銀行卡僅限工商、建設、農業、郵政);
4、     已參保員工的子女要參保需提供出生證明復印件或戶口簿復印件(年齡限6個月-18周歲)。
二、員工就醫:
(一)理賠期限:原則上要求參保員工在每月底之前將申報商業醫療保險理賠資料一并上報遼寧省外商企業服務有限公司。從員工就醫之日起至資料上報送達,最長不能超過45天,否則作廢。
(二)理賠材料:
1、門診
(1)原始病歷;
(2)處方(無處方箋的需在病歷上標清開藥時間、藥品名稱、劑量、折合金額必須與藥費收據相符);
(3)醫藥費收據(掛號收據除外),收據日期必須與病歷記載日期一致;
(4)診斷報告;
(5)化驗單;
(6)情況說明(出差期間在非定點醫院就醫);
(7)員工本人身份證復印件一份;
(8)銀行卡復印件一份;
(9)   子女出生醫學證明復印件一份或戶口本復印件一份
2、住院
(1)住院病志、病程記錄診斷報告、長短期醫囑、出院小結;
(2)住院大收據;
(3)費用明細清單;
(4)各項診斷、檢查報告;
(5)醫療費用分割單;
(6)情況說明(出差期間在非定點醫院就醫);
(7)員工本人身份證復印件一份;
(8)銀行卡復印件一份;
(9)子女出生醫學證明復印件一份或戶口本復印件一份;
(10)轉診單。
(三)  
賠付范圍:
(1)員工門診/住院賠付比例為90%,子女門診/住院賠付比例為50%;
(2)員工因疾病門診所支出的費用,每人每天藥費賠付金額最多不超過150元,檢查費單項賠付金額不超過260元,治療費每人每天賠付金額不超過500元。
(3)員工每人每年門診累計賠付不超過25000元,住院累計賠付不超過15000元;子女每人每年門診累計賠付不超過10000元,住院累計賠付不超過10000元。
(4)員工就醫用藥范圍嚴格按照《遼寧省基本醫療保險藥品目錄適用手冊》規定標準執行。對于《手冊》中規定的甲乙類藥品,同樣按90%賠付。
(5)意外險的賠付條件
a)員工人身意外險最高賠付為8萬元整,賠付比例為100%。
b)員工投保期間發生意外,需在24小時內通知保險公司。
c)員工意外險的用藥范圍、指定醫院與醫療相同。
三、以下條件商業醫療不予賠付:
(一)     超期報卷
(二)     工傷引起各類傷害
(三)     帶病投保(包括員工本人或子女患先天性疾病)
(四)     自殺、酗酒打架滋事、交通人為違章造成各類傷害
(五)     超范圍用藥(丙類藥)
(六)     屬各類美容性質的醫療措施(含鑲牙、洗牙、矯正、皮膚護理、體檢等)
(七)     第三者責任險
(八)     境外出險(含港澳臺)
(九)     非定點醫院
(十)     掛號費、陪護費、特別護理費、觀察費等
(十一)  凡是投保前已患疾病均不屬賠付范圍
(十二)  員工生育(流產)相關檢查、治療不屬賠付范圍。

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